Ik meld mij aan als donateur van COV 'Gorkum'

Minimaal 1 jaar lang word ik donateur van COV 'Gorkum'. Ik ontvang daarvoor één maal per jaar Opus. Daartoe vul ik hieronder mijn gegevens in, verzend deze door op 'nu verzenden' te klikken en maak heden een bedrag van ten minste € 15,- voor het eerste jaar over naar bankrekening 47.22.16.295 ABN-Amro-bank t.n.v. COV 'Gorkum' te Gorinchem o.v.v. 'donatie 200?'.

Ik ga ervan uit dat mijn gegevens uitsluitend gebruikt zullen worden ten behoeve van de administratie van COV 'Gorkum' en dat deze niet aan derden worden verstrekt.

Achternaam *
Voorletters *
Geslacht *
Straat en huisnr. * *
Postcode en plaats * *
E-mailadres
   
Het bedrag waarmee ik COV 'Gorkum' per jaar steun, is euro (minimumbedrag is € 15,00 per jaar)
  Een kopie van mijn aanmelding krijg ik ter bevestiging per omgaande naar mijn e-mailadres toegezonden indien ik dat heb ingevuld.
Evt. opmerking
 

 

* verplicht in te vullen veld